川崎病并发冠脉瘤诊治中的若干问题

冠状动脉瘤(coronaryarteryaneurysm,CAA)是指因各种原因引起的冠状动脉(简称冠脉)局限或弥漫性扩张,其直径超过了相邻正常冠脉的1.5~2.0倍,CAA发病率大约为1.5%~4.9%。动脉粥样硬化是成人CAA最常见的病因,98%CAA与冠状动脉粥样硬化性狭窄有关。其他较常见的病因还有感染性疾病(如梅毒、真菌感染、败血症等),结缔组织病(如硬皮病、多动脉性结节病、系统性红斑狼疮、白塞病、马方综合征、埃勒斯-当洛斯综合征等),较为少见的病因还有肥厚型梗阻性心肌病、先天性畸形和肿瘤等。川崎病(Kawasakidisease,KD)可能是儿童和青少年人群CAA的重要病因。KD急性期CAA发生率约为20%,多见于左、右冠脉近段,其次为左冠脉主干、回旋支。冠状动脉瘤通常发生在病程第2周,3-8周时最大,约50%CAA于病后1~2年内消退,80%的轻~中度CAA病后5年内消退。巨大CAA(直径≥8mm)的发生率约为5%,几乎不能消退。一、冠脉病变的高危因素年龄1.0岁或≥5.0岁;男性;发热时间14d;白细胞计数≥20.0×/L;血红蛋白90g/L;血小板≥×或×/L;C-反应蛋白mg/L;血清白蛋白35g/L;血沉;在病程的第10天以后应用首剂IVIG;对第1剂2g/kg的IVIG不敏感者;红细胞压积降低;这些因素均与CAA的发生高度有关。二、冠脉瘤的超声诊断标准川崎病的病理改变主要是免疫反应性血管炎,发病初期几乎所有患者都能发现冠状动脉回声增强,在应用丙种球蛋白治疗后,大部分患儿可不出现冠状动脉扩张,或冠状动脉扩张在病程30d内消退,称为暂时性冠状动脉扩张;如冠状动脉扩张持续30d以上,称为川崎病后遗症。冠状动脉病变(CAL)的判断标准为:①正常:冠状动脉管壁光滑,回声薄细,不伴有任何部位扩张。冠状动脉内径:~3岁2.5mm,~9岁3mm,~14岁3.5mm。②冠状动脉扩张(CAD):内径超过上述数值但4.0mm,CA/AO0.30。③冠状动脉瘤(CAA):内径4~8mm,CA/AO≥0.3或呈瘤样扩张。④巨大冠状动脉瘤:冠状动脉内径≥8mm,CA/AO≥0.60。日本厚生省年颁布的KD冠状动脉病变诊断标准:5岁患儿,冠状动脉内径3.0mm;5岁患儿冠状动脉内径4.0mm,或任一段冠状动脉内径是临近段的1.5倍。冠状动脉瘤诊断标准:动脉瘤内径5mm为小型动脉瘤,~8mm为中型动脉瘤,8mm为巨大型动脉瘤。美国心脏病协会制订的冠状动瘤分类:小冠状动脉瘤内径≤5mm;中冠状动脉瘤内径5mm~≤8mm;巨大冠状动脉瘤内径8mm或4倍冠状动脉管腔直径。因儿童的冠状动脉内径随体表面积增大而增大,且此标准并未与具体冠状动脉部位相结合,因此可能造成部分轻度冠状动脉扩张的漏诊。三、冠脉病变的诊断手段1.心电图:川崎病时心肌细胞出现溶解、坏死、变性、肿胀,心肌损伤,心肌缺血,而出现心电图异常,对心肌梗死诊断的敏感性与特异性高,在KD合并GCA患儿的早期诊断及长期随访中有重要作用。2.冠状动脉造影:为诊断冠状动脉病变的金标准。冠状动脉造影可明确显示冠状动脉扩张及狭窄的位置、形状、数目及病变程度,较超声检查更全面、客观、准确,是目前公认的评价川崎病患儿冠状动脉损害的“金标准”。3.MRI:心脏核磁共振在冠状动脉缺血性改变、心肌梗死方面的诊断敏感性特异性高,对冠状动脉扩张性病变的诊断敏感性方面与CT对比,无明显差异,但对钙化引起的冠状动脉狭窄方面敏感性与特异性较高,目前在冠状动脉侧支循环的发现上还需进一步验证。4.CT:冠状动脉CT造影成像能准确的显示冠状动脉的形态、走向,对GCA的大小、位置、以及有无血栓、狭窄、闭塞、钙化方面分辨率高,诊断的敏感性及特异性明显高于超声心动图,目前多推荐双源CT,且成像时认为至少64排以上的螺旋CT能更加减少检查时间。5.心脏彩超:超声心动图作为一种简便、无创、可重复的检查方法,是急性期诊断KD合并GCA的首选方法。冠状动脉瘤多见于冠状动脉主干及分支近段,而超声心动图对冠状动脉近段病变的敏感性及特异性均较高,但超声心动图对狭窄性病变及血栓诊断的敏感性及特异性目前尚不明确,且对冠状动脉远端及其他细小分支病变的检测率低。四、冠脉瘤的临床表现中小CAA可以无症状,部分冠脉瘤可发展为冠脉狭窄或冠脉瘤腔内血栓形成,引发心绞痛、心肌梗死甚至猝死。川崎病心肌梗塞的发生与成人相同,不一定在活动时发作,睡眠和安静时也可能发生,表现为休克,腹痛,呕吐,胸痛,或运动中猝死,也有的患儿无症状。巨大的CAA还可能对周围组织产生压迫,甚至发生心脏移位,其他较为少见的临床表现还有上腔静脉综合征和心电图QT间期延长、QT离散度增高等。CAA的患者可能同时伴随有其他部位动脉血管的结构和功能异常。瘤体破裂是CAA最严重的并发症,可导致出血、心包填塞、急性心衰甚至死亡。非典型KD合并CAA时应与结节性多动脉炎和多发性大动脉炎鉴别。前者多累及冠状动脉主干,横纹肌动脉和肾动脉,后者亦可累及冠状动脉,但常以主动脉、颈动脉、肾动脉的病变为主。五、冠脉瘤的内科治疗对于KD合并CAA的患儿,尤其是对于合并GCAA患儿,防止血栓形成是长期抗凝治疗过程中的一个重要目标,因为冠状动脉瘤内血液滞留,易形成血栓性栓塞,导致严重的缺血性心脏病,从而需定期进行超声心动图及心电图复查,并坚持长期抗血小板、抗凝治疗。KD合并CAA患儿的长期抗血栓治疗一般包括抗血小板药物和抗凝药物。抗凝药物包括华法林和肝素。抗血小板聚集药物包括阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等。氯吡格雷,是血小板聚集抑制剂,选择性地抑制ADP与血小板受体的结合及抑制ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化,而抑制血小板聚集,还有纤溶及溶栓作用,用于预防和治疗因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉循环障碍疾病。其对血小板ADP受体的作用是不可逆的。口服吸收迅速,血浆中蛋白结合率为98%,在肝脏代谢,主要代谢产物无抗血小板聚集作用。但目前尚无最佳剂量的报道。华法林是目前世界范围内应用最广泛的口服抗凝药物,剂量为0.1mg/kg/d,调整国际标准比值(internationalnormalizedratio,INR)至2.0~2.5。其优点是用药途径方便快捷,而且半寿期长,可每天用药1次,其生物利用度高,在胃肠道很快就能被吸收,口服约90min后就能达到最大血药浓度。但华法林在儿童中的应用也存在一系列问题。首先,治疗窗窄,容易发生严重出血;而且这些药物的剂型均为口服片剂,要转变成液体形式给婴幼儿口服是有困难的,因为此类药物具有不溶解性,所以可致每天服用的剂量之间出现差别。其次,华法林的代谢受多种食物及药物的影响,儿童经常短期应用抗生素或其他影响华法林代谢的药物,从而使华法林的用药管理更加困难。再者,使用华法林的过程中需要动态监测INR,并根据INR调整药量等,使其使用不方便且价格昂贵,而且在婴儿应用华法林时,因婴儿静脉取血比较困难,故使INR值的监测难度增大。此外,有文献报道应用华法林超过1年的儿童中可致骨密度降低。对于轻中度的CAA,多数采用抗血小板治疗,单独使用阿司匹林或阿司匹林联合双嘧达莫;对于KD合并GCAA的患儿,众学者之间的意见存在分歧,但多数学者偏向于应用华法林联合小剂量阿司匹林,也有部分学者认为华法林抗凝过程中容易产生出血等不良反应,故不建议使用。美国心脏病协会的KD诊疗指南中建议KD合并GCAA患儿长期抗凝治疗采用华法林+小剂量阿司匹林(3-5mg/kg/d)的治疗方案,但该方案的有效性尚缺乏有力的证据支持。六、溶栓治疗CAA内血栓形成时,应用血小板Ⅱb/Ⅲa拮抗剂及尿激酶或重组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗。如果发生心肌梗死,需在起病6h以内溶栓治疗,6h以后难以达到理想的效果。用法:尿激酶2万U/kg加入5%葡萄糖液50ml中60min内静脉滴注,随后1万U/kgmin静脉滴注×3次,次日行超声心动图检查,血栓未溶者,继用1万U/kg静脉滴注×3次。溶栓治疗前检查凝血功能、血小板计数、心电图。治疗中首次溶栓15--20min复查凝血功能1次,以后每2~3小时复查1次。同时服用阿可匹林30mg/(kg·d),低分子肝素钙50~U/(kg·d)皮下注射。同时注意对症治疗,如心源性休克,心律紊乱等。七、冠脉瘤的外科治疗对于积极抗凝后仍有反复血栓或无明显狭窄但血流缓慢的巨大动脉瘤,或合并心肌缺血症状的患儿应予外科干预。日本卫生部发布的关于川崎病患儿冠状动脉损伤介入治疗准则中建议,有缺血性表现但负荷试验显示为可逆性缺血,或无缺血表现但左前降支狭窄75%者应考虑行介入治疗。针对冠脉损伤的不同情况,可选择经皮腔内冠脉成形术、定向冠脉旋切术、经皮腔内冠脉旋磨术及冠脉内支架术,而多支、开口处、长段病变冠脉狭窄的患者不主张行介入治疗。外科开胸手术指征:①经保守治疗无效,有心肌缺血症状或心电图改变,超声心动图或冠状动脉造影提示单支重要血管或多支血管CAA及血栓形成或明显狭窄;②巨大CAA破裂可能;③既往发生过心肌梗死,有再次发生可能;④合并其他心脏病变需同期处理。其手术方法可包括:①对于瘤体较大、内膜增厚且瘤体内有血栓形成者,可行血栓摘除、内膜剥脱、部分瘤壁切除/瘤体成形术;②对于单个瘤体较小或多个连发呈串珠样的CAA,可旷置瘤体,直接行冠状动脉旁路移植术(CABG);③对于冠状动脉严重狭窄者,直接行CABG术;④对于严重不可逆的左心功能不全、冠状动脉多处重度狭窄特别是远端血管狭窄、反复CABG术均失败的患者,可行心脏移植术。川崎病冠脉瘤和冠脉狭窄治疗的标准方法是CABG,即冠脉搭桥术。手术的适宜年龄是5岁左右,因为5岁以下移植血管的开放度低。儿童CABG的适应症尚未十分明确,如冠状动脉造影出现以下情况应考虑行CABG:①左冠状动脉主干严重梗阻;②1支以上主要冠状动脉严重梗阻;③左前降支近段严重梗阻;④侧支血管处于危险状态;⑤或以上情况都存在。八、冠脉瘤的随访九、冠脉瘤的预后川崎病冠状动脉扩张的患儿多数2个月之内能基本恢复,绝大多数6个月内可以恢复,但需继续随访3-5年。冠状动脉瘤的消退与其最初形成时的大小有很大关系,CAA越小越有可能自然消退,而巨大CAA(直径≥8mm)几乎不能消退。急性期的冠脉瘤50%-60%在2年内可逐渐消退,80%的轻-中度CAA病后5年内消退。Mueller等随访川崎病并发冠状动脉瘤者0.5~24.8年后发现,冠状动脉瘤或冠状动脉扩张直径≤5mm者,经药物治疗后全部恢复正常;动脉瘤直径5mm者有93%经药物治疗不能完全恢复甚至扩大,其中有26.6%的患者发展为严重冠状动脉狭窄需行手术治疗。建议直径5mm的冠状动脉瘤为冠状动脉狭窄导致心肌缺血的高危因素,应密切随访。







































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